Initiator

ID

إسم المريض(Required)

رقم للتواصل (بالصيغة الدولية)(Required)

الدولة

Country

كيف سمعت عنا(Required)

Source of lead(Social Media,Call Center....etc)

الإجراء المطلوب(Required)

This field is hidden when viewing the form

Doctor Name

Details(Required)

This field is hidden when viewing the form

Response

This field is hidden when viewing the form

تفاصيل الرد(Required)

This field is hidden when viewing the form

الحاله(Required)

تم بنجاح

قيد الانتظار

غير ناجح

مكرر

This field is hidden when viewing the form

السبب غير ناجح(Required)

This field is hidden when viewing the form

الطبيب المحول له(Required)

This field is hidden when viewing the form

تاريخ التحويل(Required)

This field is hidden when viewing the form

للمتابعه لاحقا مع المريض

Yes

This field is hidden when viewing the form

تاريخ المتابعه(Required)

This field is hidden when viewing the form

سبب المتابعه(Required)

Details

This field is hidden when viewing the form

نوع الحالة(Required)

This field is hidden when viewing the form

النتيجه النهائيه

This field is hidden when viewing the form

Certacure #