Initiator

ID

إسم المريض(Required)

رقم للتواصل (بالصيغة الدولية)(Required)

الدولة

Country

كيف سمعت عنا(Required)

Source of lead(Social Media,Call Center....etc)

الإجراء المطلوب(Required)

This field is hidden when viewing the form

اسم الطبيب

تفاصيل(Required)

This field is hidden when viewing the form

تفاصيل المتابعة

This field is hidden when viewing the form

تفاصيل الرد(Required)

This field is hidden when viewing the form

الحاله(Required)

تم بنجاح

قيد الانتظار

غير ناجح

حجز موعد عيادة

استفسار فقط

مكرر

This field is hidden when viewing the form

السبب غير ناجح(Required)

This field is hidden when viewing the form

الطبيب المحول له(Required)

This field is hidden when viewing the form

الطبيب الخارجي(Required)

This field is hidden when viewing the form

تاريخ التحويل(Required)

This field is hidden when viewing the form

للمتابعه لاحقا مع المريض

Yes

This field is hidden when viewing the form

تاريخ المتابعه(Required)

This field is hidden when viewing the form

سبب المتابعه(Required)

This field is hidden when viewing the form

نوع الحالة(Required)

This field is hidden when viewing the form

النتيجه النهائيه

This field is hidden when viewing the form

التغذية الراجعه من العيادة

This field is hidden when viewing the form

Certacure #(Required)